尊敬的xx:
本人因xx等原因，从xx月xx日xx时至xx月xx日xx时期间离校。本人去向详细地址为xx，本人联系电话为xx，紧急联系电话为xx。本人假期间自觉遵守法律和学校规章制度，自觉规避风险，对个人人身安全负责，对请假期间个人行为活动负责，假期结束主动销假。
请假人（本人签字）：xx
学号：
班长签字：xx
时间：xx年xx月xx日
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