尊敬的老师：
我是_____班_____，学号_____，因__________需要请假，请假时间从_____年_____月_____日_____点起至_____年_____月_____日。在此，本人郑重承诺：
1.每月至少一次向班主任汇报本人在校外期间的情况，遇特殊情况及时汇报。如提供任何虚假情况，由此造成的后果，由本人自行承担。
2.提高防火、防盗和安全事故等的防范意识，在校外期间的一切安全问题由本人自行负责；发生的民事、财产等纠纷也由本人自行处理承担。
3.严格遵守交通法规，杜绝交通意外的发生。使用交通工具时，不乘坐无牌、无证、超载的车辆、船只和非客运的车辆、船只。
4.注意学生仪表和举止。在校外期间不去各类娱乐场所及网吧等处活动。不酗酒，不参与各种赌博活动。
5严禁参与打架斗殴事件，不参与社会非法组织，不以各种理由聚众闹事。
6.学校已为我们做了安全教育，特别是谨防传销的安全知识和案例都已告知，本人保证不参加任何传销和变相传销组织。
7.谨慎交友，与陌生网友交流要注意人身和财产安全。
8．严禁私自下河、下塘、下江游泳，如若发生安全事故自行负责。
9.自觉遵守法律法规，做一个诚实守法的好公民。
10.本人此次请假已征得家长同意。
11.离校期间，一切行为后果自己负责。
附：家长联系方式（手机）：__________
家庭电话：__________
本人联系电话：__________
承诺人/请假人签名：__________
家长签字：__________________
_____年_____月_____日
