男方姓名:_______,女方姓名:_______,
夫妻双方于_______年_______月_______日生育一女孩,现自愿放弃二胎生育指标,终生只要一个孩子。于_______年_______月_______日领取独生子女父母奖励待遇。如再申请二胎生育指标,我们保证退回已享受的所有独生子女父母奖励待遇。否则,不予办理二胎生育证。
男方签字:
承诺人:
镇(处)计生办盖章
女方签字:
_______年_______月_______日
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