麻城市安监局：
龙池桥街道办事处：
我是龙池街道办事处龙池桥社区家家乐副食店周曙红，我店50米范围内无学校、幼儿园、医院、商场等人员密集场所，无加油站等易燃易爆物品生产、储存等重点建筑物，且有独立储存和经营烟花爆竹的场地，为了方便当地群众购买烟花爆竹，我自愿按规定办理《烟花爆竹经营（零售）许可证》。办证后，我一定按照法律法规的要求依法依规储存、经营烟花爆竹。
请批准，为谢！
申请人：
年月日
村委会意见（公章）
乡（镇、办、区）意见（公章）：
乡（镇、办、区）分管负责人签字：
村委会负责人签字：
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